Сайт ГІТН:  http://gitn.org.ua  Розділ  «Особисті печатки ІТН» 

	Директору  
ПОГ «Центр інжинірингової діяльності»
Соколу О. А.  	
ЗАМОВЛЕННЯ № ___
на виготовлення Комплекта особистої печатки і пластикового посвідчення
інженера технічного нагляду  (скорочено – ІТН)
Дата замовлення	__.__  202_  р.	 	

Прізвище																								
ім’я, по батькові                                         																								

Кваліфікаційний сертифікат 	Серія та номер:           АТ № ______________
Рішення про видачу:  №___ від __.__  20__  р. 	
Спеціалізація 
	•	Будівлі 
•	Автодороги	
Додаткова інформація 
про сертифікат                             	•	Вперше 
•	Друга спеціалізація - вперше
•	Зміна категорії	

КОЛЬОРОВЕ
  
ФОТО

                                                                                                             

                                                                                                                                                  
                                                                                                          Зразок особистого підпису
                                                                                                               інженера 
                                                                                                               технічного нагляду

Цим підписом засвідчую, що всі позиції Замовлення заповнені вірно,  граматичні помилки відсутні

Оснастка для особистої печатки  		
                                                                                                ( Автоматична /  Мишка  / Металева )

ДВА  СПОСОБИ  ВИДАЧІ  «КОМПЛЕКТА  ІТН»    ЗАПОВНИТИ ОБИДВА:
1) В  РЕГІОНАЛЬНОМУ  ОФІСІ 
     одночасно із кваліфікаційним сертифікатом
	Місто _________________________
            (Київ, Дніпро, Львів, Одеса, Харків)	

2) «НОВОЮ  ПОШТОЮ», 
      якщо кваліфікаційний сертифікат вже отримано	Населений пункт ________________
Район області ___________________               
Область ________________________
Відділення Н/П № _______________	

Особистий мобільний телефон											
Перелік необхідних документів (надіслати в конверті «Укрпоштою» за поштовою адресою, вказаною в договорі)
1)  Замовлення комплекта ІТН
2)  Два примірники договору     (по одному для кожної із сторін) 
3)  Копія сертифіката                  (якщо сертифікат вже отримано на руки)
4)  Копія документа про сплату послуг
5)  Акт виконаних робіт              (2 примірники - для кожної із сторін) - надається нами при видачі комплекта ІТН